Формы заявлений, необходимые для предоставления государственных услуг (санитарно-эпидемиологического заключения, лицензии, уведомления), включая образцы заполнения

24.10.2017



 Формы заявлений о выдаче (переоформлении) санитарно-эпидемиологических заключений

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

С.С.Ханхарееву

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц,  индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

 

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

   

 

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) 

 

Индивидуальный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

 

 

Наименование вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг)

 

 

 

 

К заявлению прилагаются следующие документы

 

 

Заявитель:

 

                                 (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

Заполняется уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия

Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________

__________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:

 

 

(подпись)                                              (Ф.И.О.)

Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:

- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.

- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность

Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б

Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83

ОБРАЗЕЦ

 

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

С.С.Ханхарееву

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц,  индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств

 

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя  Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна»

 

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)  Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12

 

Индивидуальный номер налогоплательщика  0323658127

Основной государственный регистрационный номер       1203006581543

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Иванов Николай Иванович, тел. 41-28-18, adres@mail.ru

Наименование вида деятельности (выполнение работ, оказания услуг)

Медицинская (фармацевтическая, образовательная, деятельность по обращению с

отходами IIV класса опасности) с указанием выполняемых работ

 

 

 

К заявлению прилагаются следующие документы

экспертное заключение, протоколы исследований

Заявитель:

Генеральный директор           ПОДПИСЬ             Иванов Н.И.

                                 (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

 

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом Управление Роспотребнадзора по Республике Бурятия

Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________

__________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

 

 

 

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:

 

 

(подпись)                                              (Ф.И.О.)

Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:

- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.

- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность

Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б

Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83

 

 

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

  С.С. Ханхарееву

 

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

 

 

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

 

Индивидуальный номер налогоплательщика

Основной государственный регистрационный номер

Наименование проектной документации ______________________________________________

 

 

 

Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации

 

 

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица

 

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

экспертное заключение

 

Заявитель:

 

                                (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

 

 

 

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия 

 

Заявление принято

 

 

20

 

г., зарегистрировано в журнале под № __

 

                           

            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

 

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:          

                                      

 

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:

- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.

- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность

Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б

Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83

 

 

ОБРАЗЕЦ

 

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

  С.С. Ханхарееву

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна»

 

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12

Индивидуальный номер налогоплательщика 0323658127

Основной государственный регистрационный номер 1203006581543

Наименование проектной документации ______________________________________________

Нормативы предельно-допустимых выбросов вредных веществ в атмосферный воздух

 

Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации

 ИП Иванов Николай Иванович, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45

 

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица

Иванов Николай Иванович

тел. 41-28-18, adres@mail.ru

К заявлению прилагаются следующие документы:

экспертное заключение

Заявитель:

Генеральный директор           ПОДПИСЬ             Иванов Н.И.

                                (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

 

 

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия 

 

Заявление принято

 

 

20

 

г., зарегистрировано в журнале под № __

 

                           

            (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)

 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:          

                                      

 

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:

- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.

- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность

Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б

Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83

 

 

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

  С.С. Ханхарееву

 

Заявление

о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации

 

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

 

 

 

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

 

Индивидуальный номер налогоплательщика__________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер __________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

 

 

 

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

 

Причины переоформления

 

 

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

 

 

 

Заявитель:

 

                          (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

 

 Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия 

 

 Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________

 

__________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотредника, принявшего заявление)

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:          

                                      

 

         (подпись)                                              (Ф.И.О.)

 

Выдача документов в Управлении Роспотребнадзора по РБ:

- лично (ИП/или руководитель ЮЛ) при предъявлении документа, удостоверяющего личность, выписки из приказа о назначении на должность и т.д.

- либо законный представитель ИП/ЮЛ при предъявлении доверенности и документа, удостоверяющего личность

Управление Роспотребнадзора по РБ, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, 45б

Отдел регистрации и лицензирования, каб. №101: часы приема с 10 до 17ч., пятница: с 10ч до 15ч. 45мин, обед с 12 до 13ч., тел: (8-301-2)-41-28-83 

 

ОБРАЗЕЦ

Руководителю

Управления Роспотребнадзора по РБ

  С.С. Ханхарееву

Заявление

о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения

о соответствии санитарным правилам факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц, граждан, индивидуальных предпринимателей, а также используемых ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, транспортных средств; проектной документации

 

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Общество с ограниченной ответственностью «Фортуна»

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)  Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Яблочная, 12

Индивидуальный номер налогоплательщика

0323658127

Основной государственный регистрационный номер

1203006581543

Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица

Иванов Николай Иванович, тел. 41-28-18, adres@mail.ru

 

 

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

№03.БЦ.03.000.М.000001.01.15 от 15.01.2015

Причины переоформления

реорганизация, изменение наименования, места нахождения

юридического лица либо изменение фамилии, имени и отчества (при наличии), места

жительства индивидуального предпринимателя; сокращение перечня выполняемых

работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности; техническая

ошибка, допущенная при оформлении санитарно-эпидемиологического заключения и

обнаруженная после его получения (выбрать из перечисленных)

К заявлению прилагаются следующие документы:

 

оригинал ранее выданного СЭЗ

Заявитель:

Генеральный директор       ПОДПИСЬ                 Иванов Н.И.

                          (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)

 

 Заполняется уполномоченным должностным лицом Управления Роспотребнадзора по Республике Бурятия 

 

 Заявление принято «___» _________________2016г., зарегистрировано в журнале под №_____________

 

__________________________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотредника, принявшего заявление)

 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Дата приема документов:     __________________________________________________________

Наименование орган-ии:      __________________________________________________________

Документы приняла:          

                                      

 

         (подпись)                                        &nНазад к списку