Show

Медицина вот уже более двух тысяч лет находится на пути постоянного совершенствования. До начала двадцатого века она носила скорее умозрительный характер, учёные ограничивались описанием болезней. Однако за какие-то сто лет медицина прошла путь от лечения кровопусканием до появления современных технологических решений. Антибиотики, прививки, рентген, препараты для наркоза, создание методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, усовершенствование хирургических вмешательств — далеко не полный список достижений науки за последнее столетие. Вершиной можно заслуженно назвать пересадку донорских органов тем людям, которые до этих пор считались безнадёжно больными. Самой востребованной процедурой была и остаётся пересадка почки.

Донорские органы и трансплантация почки

Идея пересадки донорских органов от человека к человеку возникла давно. Эксперименты по трансплантации почки начали проводить в 1902 году. В пятидесятых годах группы учёных сообщили о первых успешных попытках трансплантации почки. В шестидесятые годы стало ясно, что главным препятствием на пути к успеху становится иммунитет. Возникла необходимость индивидуального подбора пары донор и реципиент (пациент, которому планируется пересадить донорский орган). В настоящее время различают несколько видов трансплантации:

  • пересадка почки, взятой от умершего человека;
  • пересадка органа, донором которого стал живой родственник;
  • пересадка почки от живого человека, не являющегося кровным родственником;
  • трансплантация органа от однояйцового близнеца, который обладает полным генетическим сходством с реципиентом.
    Молекула ДНК (схема)

    Молекула ДНК схожа у родственников по многим параметрам

В настоящее время используются следующие методики определения совместимости:

  • по группе крови. Одногруппная пересадка даёт больший процент успеха;
  • с предварительным проведением тканевого типирования. В каждой клетке человека присутствует белок — главный комплекс гистосовместимости, MHC. Чем больше совпадений между донором и реципиентом по системе MHC, тем успешнее пересадка;
    Строение ГКГС (схема)

    Главный комплекс гистосовместимости — основное препятствие на пути к успешной пересадке

  • технология предварительной совместимости в пробирке сыворотки реципиента и иммунных клеток донора.

Группа крови — видео

Показания и противопоказания

По сути, единственным показанием к трансплантации почки является далеко зашедшая стадия почечной недостаточности. Это не самостоятельное заболевание, а логический итог повреждения почки при следующих недугах:

  • хроническом воспалении лоханки (пиелонефрите);
    Пиелонефрит (схема)

    Пиелонефрит — воспалительное инфекционное заболевание почки

  • иммунном воспалении почки (гломерулонефрите);
  • мочекаменной болезни;
  • расширении почечной лоханки (гидронефрозе);
    Гидронефроз (схема)

    При гидронефрозе происходит постепенная потеря работоспособности почки

  • болезнях соединительной ткани: красной волчанке, склеродермии;
  • сахарном диабете;
  • гипертонической болезни.

Гидронефроз — видео

При хронической почечной недостаточности органы не справляются со своей функцией. Главное последствие — отравление организма шлаками и токсинами. В настоящее время существует процедуры искусственной очистки крови: гемодиализ и перитонеальный диализ. Однако эти методики не лишены осложнений и побочных эффектов. Гемодиализ в большинстве случаев — только способ дожить до пересадки донорской почки. В настоящее время определён ряд абсолютных противопоказаний к трансплантации почки:

  • распространённое онкологическое заболевание;
  • тяжёлые болезни сердца и сосудов;
  • заболевания лёгких, приводящие к дыхательной недостаточности;
  • воспаление печени гепатит в активной стадии процесса;
  • цирроз печени;
    Цирроз печени (схема)

    При циррозе печени разрушается внутренняя структура органа

  • поражение атеросклеротическими бляшками сосудов сердца, ног, головного мозга;
  • некоторые хронические инфекционные болезни, не поддающиеся лечению;
  • некоторые психические расстройства;
  • ВИЧ-инфекция в поздней стадии СПИДа;
    Строение вируса ВИЧ (схема)

    Вирус ВИЧ поражает иммунную систему человека

  • возраст старше 65–70 лет.

Подготовка к пересадке почки

Трансплантация почки, последующий послеоперационный период, снижение иммунитета требуют особенно тщательной подготовки к серьёзному вмешательству в организм. В первую очередь проводится ряд лабораторных тестов:

  • определение белков, входящих в главный комплекс гистосовместимости (тканевое типирование);
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • выявление белков-антител, которые являются основным фактором отторжения трансплантата;
  • анализ крови на антитела к вирусу гепатита В и С. Лекарства, которые назначаются в послеоперационном периоде, воздействуют на печень. Специалисту надо быть уверенным в работоспособности органа;
    Вирус гепатита В (схема)

    Гепатит В разрушает клетки печени

  • анализ крови на антитела к вирусу герпеса и цитомегаловирусу. Эти инфекции, в обычных условиях дремлющие в организме, при снижении иммунитета могут обостриться и привести к тяжёлым последствиям;
  • анализ на присутствие вируса ВИЧ. После пересадки иммунитет реципиента угнетается специальными препаратами, что крайне нежелательно в условиях ВИЧ-инфекции;
  • биохимический анализ крови. В нём специалистов интересуют печёночные показатели: билирубин (прямой, непрямой, общий), а также АЛТ и АСТ. Немаловажно знать содержание мочевины и креатинина, по которым можно будет судить об эффективности работы донорского органа;
    Обмен билирубина в организме (схема)

    Билирубин образуется при разрушении клеток крови эритроцитов

  • посев мочи и мокроты на специальную среду для выявления инфекции. При наличии очага в легких или почках необходимо его ликвидировать. В условиях депрессии иммунитета справиться с ним будет намного сложнее.

Перед процедурой трансплантации в обязательном порядке необходимо выполнить ряд инструментальных исследований:

  • рентген органов грудной клетки;
  • запись электрокардиограммы;
  • ультразвуковое исследование сердца, а также органов брюшной полости, малого таза;
  • эндоскопическое исследование желудка (ФГДС);
  • при подозрении на патологию мочеточников назначают специальное рентгеновское исследование — цистоуретрографию. Рентгеноконтрастный препарат вводится по катетеру в мочевой пузырь и туго наполняет его. При забросе препарата в мочеточники диагностируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (схема)

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс приводит к изменению почки и мочеточника

Перед процедурой необходимо посетить следующих узких специалистов:

  • стоматолога;
  • гинеколога для женщин и уролога для мужчин старше сорока пяти лет;
  • эндокринолога и окулиста (для пациентов с сахарным диабетом);
  • кардиолога.

Кроме того, необходимо решить судьбу почек реципиента, которые серьёзно страдают и не справляются со своими обязанностями. Удаление (нефрэктомия) рекомендуется в следующих случаях:

  • при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (в сочетании с удалением мочеточника);
  • при частых обострениях пиелонефрита;
  • при мочекаменной болезни;
    Мочекаменная болезнь (схема)

    Камни в почках — заболевание обмена веществ

  • при гидронефрозе;
  • при агрессивной гипертонии, вызванной почечным заболеванием, не поддающейся лечению препаратами и гемодиализом;
  • при наличии множественных кист в почках. Нефрэктомия применяется в том случае, если кисты часто становятся очевидным источником проблем — инфекции, кровотечения, образования конкрементов.
    Поликистоз почек (схема)

    Поликистоз почек — наследственное заболевание

Судьба предыдущего донорского трансплантата при проведении повторной процедуры решается просто. Если нет признаков инфекции и отторжения, его оставляют на месте.

Перед трансплантацией могут быть выполнены другие хирургические вмешательства:

  • иссечение части простаты при наличии аденомы (ТУР);
  • расширение суженного мочеиспускательного канала методом инструментального бужирования;
  • при сужении мочеточников необходима пластика с помощью участка тонкой кишки;
    Пластика при сужении мочеточника (схема)

    Перед пересадкой необходимо устранить сужение мочеточника при помощи пластики

  • при язвенной болезни желудка может потребоваться удаление части органа (резекция) с пересечением его нервных стволов (ваготомией);
  • при наличии камней в желчном пузыре необходимо его удаление (холецистэктомия).

Диета в период предоперационной подготовки ориентирована на рацион пациентов с хронической почечной недостаточностью. В обязательном порядке учитывается выпитая жидкость. Предпочтение отдаётся продуктам, содержащим минимум сахара, белка и калия.

Перед проведением операции в обязательном порядке пациентом подписывается информированное согласие.

Методика операции

С момента изъятия почки у донора есть 24 или 48 часов (время зависит от типа консервирующего раствора) для пересадки органа реципиенту. Однако чем быстрее будет сделана операция, тем больше шансов на успешное приживление органа. Анестезия для трансплантации почки применяется двух видов: наркоз и перидуральное обезболивание. В первом случае препарат подаётся вначале в вену, затем в газообразном виде через установленную в дыхательные пути интубационную трубку. Во втором в канал позвоночника вводится катетер, анестезия выключает чувствительность тела ниже места инъекции, сознание при этом сохраняется.

Перидуральная анестезия (схема)

Пересадка почки может проводиться под перидуральной анестезией

Для взрослых и детей применяется одинаковая методика:

  1. Выполняется разрез в поясничной области с переходом на живот (люмботомия).
  2. Почка сейчас во всех случаях помещается в гетеротопическую позицию. Если собственный орган располагается в поясничной области, то донорский имплантируется несколько ниже — в подвздошную. Если в организме донора почка находилась справа, то пересадить её желательно в левую подвздошную область.
    Пересадка почки в гетеротопическую позицию (схема)

    Сейчас все пересадки почки выполняются в гетеротопическую позицию

  3. Необходимо наложение шва между сосудами донорского органа и подвздошными реципиента. С помощью наложенного соустья (анастомоза) почка будет получать кровоснабжение в новом организме.
  4. Для отделения мочи необходимо сшить мочеточник донорского органа с мочевым пузырём или мочеточником пациента.
  5. Трансплантированная почка укладывается так, чтобы не было перекручивания сосудов и мочеточника.
  6. На операционную рану накладываются швы, в углу оставляется небольшая резиновая трубка (дренаж) для выведения жидкости.

Вся процедура трансплантации почки длится в течение трёх-четырёх часов.

Трансплантация почки — видео

Осложнения при пересадке почки

Существует две принципиально разные группы осложнений, возникающих в процессе трансплантации и в послеоперационном периоде. Первый ряд — это хирургическое проблемы, связанные с созданием доступа к подвздошной области и соединением трансплантата с сосудистой системой и мочевыводящими путями реципиента:

  • кровотечение из пересечённых сосудов донорского органа и реципиента;
  • образование кровяных сгустков (тромбов) в сосудах пациента и трансплантированного органа;
    Кровяной сгусток в просвете сосуда (схема)

    Образование тромба — одно из осложнений пересадки почки

  • существенное сужение (стеноз) сосудистых и мочевых анастомозов;
  • несостоятельность швов анастомоза и операционной раны;
  • проникновение в рану инфекции.

Эти осложнения дают о себе знать в течение процедуры трансплантации или ближайшего послеоперационного периода. Для профилактики образования тромбов используются кроворазжижающие препараты (Гепарин, Фраксипарин), раневой инфекции — антибиотики широкого спектра действия. Более специфической проблемой является реакция отторжения трансплантата. По времени возникновения различают: сверхострое отторжение, ускоренное, острое и хроническое. В зависимости от типа процесса наблюдаются симптомы.

Реакция отторжения трансплантата (схема)

Отторжение трансплантата зависит от иммунных клеток и антител

Реакция отторжения трансплантата — таблица

tps://www.youtube.cFа)"енаж) я дают о себтcnos4евой е нгв инфесуo/н сvй области и соединением трансплантата с сосудистой системой и мочевыводящ https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/стеdhge-wiиh-npswil/стеdhgiором в каеѼбo Allpy_5c2extoonpy_5c2extoonpy_5c2extoonpsspytoonpy_5c2extoonpslppronpy_5c2extoofcps:1744231744131744031746каналаni{_5ck/td>tps://www.yocaтcnosс п5pisс 4пннам, l4l">
Вид отторженияСверхостроеУскоренноеОстроеХроническое
Время возникновенияВ течение 15–20 минут после запуска кровообращения в донорской почкеВ промежутке 12–72 часа после операцииВ течение первых 3 месяцев после операцииНа протяжении вlazy-гиost_5o0жи
  • Отторжение трl " cture" allowfullscreen>ong>С/xt-al Uод5f2dcgиa83fture"атAsize-large size-full " src=" аратами и гемlscreeеаченя и
  • П_5c2064=.>я н uризнаков инфесуo/н сце 199cb3-3еi>Поa детфесуos/2018/12с dнрф ар поеттами, чтеidth-s ;stronелеjком пацге70x447crijанная иммтн_5c2rи
    Оаложенного соустья (анастомоза) почка будет полу="width: 680cого стемой и мочевыводящ https://monrb.ru/wp-con/plwp-content/uploa, h1c1d4c73c4-300x174nннrb.е 1_"8омознамiltствиUочае, еp-con (00оза) почка будет полу="width: 680cого стемой и мочевыводящ https://monrb.ru/wp-con/plwp-content/uploa, h1c1d4c73c4-300x174nннrb.е 1_"8омознамiltствиUочае, еp-con (00оза) почка будеp4c7к.7090974918;:1gn:у наклhillos-" s пац=заlth="45етtd s;тнrb.-0тtd s;ps://="winifеcllos-" s пац=-onrbclluonrbclluonrbclluonrbcl/upelinctc4-o"уieksodия (схема)" width="670" height="386" srcset="httoi66:oo;8/12/pos2018/_"8я (схема)" width="670" height="386" srcset="httoi66:oo;8/12/pos2018/tkемознаicтата (схR0l a спеCAkQuploa1troннче>
    Пересадка поч.kuibkwяnrbclluonия rbclluonrrb.-0s"", ht(тныхos20.ctc4-o"уieksodия (схема)" widle-wss="taoc5, ="winifbcl4) 10sbto"bltaсплyleaxt">Пересадка поч.kuibkwяnrbclluonия rbc(s/208/12/pos2че-300x300.jpg 300w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/post8/12/pos2d2b2-104x104.jpg 1мя возникнyle ным Case64"uunrbcкулист,r ;">Н">Мro.87gов д;aв"dth="670" oтli>iо пазжc670" oыхos20.ctc4-o"gпрhttps://monrb.ru/wp-чli>
  • пs="wmax-wi)щ https://"уied2b2-10b ea17x300.png 217w, https://monrb.ru/wss=is4евой е нгв https://monrb.ru/wp-чli>
  • пs="wmax-wизме доноразме дmonrb.ru/ng 217w, https://monrb.ru/wss=is4евой е нгв https://monrb.ru/wp-чli>feieksoent/uploads/225.jpg 3fe вpos/uploads/2018/12/post_5c2л8td /"уieнтации и вкгв https:/ё447crijанная иммтн_5c2rиtps://www.youtube.cFа)"енаж) я дают о се рия ai. сpost_ии:а — таблица<мознаicтата (схR0l a спеCAkQuploa1troннче>
    :c15ix240.p67ds/201sodия (схема)" widle-wss="taoc5, ="winifbcl4) 10sbto"blta:c15i /_5ix2ме дmolze-lacrij0ца<мознаicтата (схR0нfnt/uplc'px">ong>С/xt-al Uодк к2018(цедуры решаетничВb2-20961b2-1noscript>

    Камни в почках — заболевание обмена веществ

  • при гидронефрозе;
  • "tion-text">ОSu п"386" da)" межуП

    Ускт ики об /"818i, ht4 вlazy-гиost_5o0жиДиеточе0px)ew#рационЌные пhcо/p8/12/p"https:нсерДляяоемой является реакция отторжения типawidle-wss="с20eп70"izesostgEcо/po сnt/uploadе в новом организме.

  • Для отделquote>

    Вся процедурЁпко03.jpent/uploads/2018/12/post_5c20c13d0f1aalign:0c0bdAkQup' ор0c00bd28" datastylу нтоцеdйся лечению пр/cs="ws Если нет признаков инфекции и о-lazy-sr о-lazy-Прiмвiostyе в наоt>

  • <зов;kks:/7f-174x240.pli>Не.ru/wp-k1e /a><зов; о eсп сoi66:oo, 670px">Ви, 9s=" d'"k1e /a><зов; оcко 3hточе0pxеп een>

    <="tacuD=-k1aДл.ws 32><лptpi чт20c1d4c73c4-670x386.png" alt="Перидуральная анестезия (схема)" width="670" height="386" data-lazy-srcset="https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386.png 670w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/1" h/post_5c20eaa63e57f-217x300.png 217w, https://monrb.ru/wp-content/uplo18/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386 пр/cs="ws Если нет" width="670" height="386" dag5c20 — одd>al0px)/12 оabe:iostystroп д18/1l0onrb.r eenlazy-.ru/wp-тат:c15ix">
    <зов;kks:/7f-1tent/uploads/2018/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386.png 670w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/1" h/post_t} widle-Sent/uploads/2018/12/post_5c20c0ом порядке учитывrrb.-0s""el:cente33_5c2ext-a b:cec/ет0.jpg 360w, мни в почках ads/2018/12/post_5c20c1d4c73е рЋ пt-a 6" data-ds;/ ="texp-conьномo18/Uоой 3171cсмя возникнyle ны4px)rbs/208/12bclluou/di<бтi]U..p67/p>
      Оo б0bdebclluчonoads/2=.>Предпочтение отдаётся продуli иомo20c0ekнстoунн300тe2 осr00x174ooоdsrcset=" 4пннам, l4l">
    Дляяоемой является реакция отторжения типawidle-wss="с20eп70"izesostgEcоmн8/12с <ъя s/"wp=70 аi><="h blois=5pukostт о0о)"c2L"teшвыli>k1" wib.rc209"a>Ви, 9>Ви,inu171tadsd'"k1ee4в;4чd/uploadweaasupl' 9a— одd>3y-гитаb.r epng 235f2ce-320x240.jpg 320w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/post_5c20c2635f2ce.jcal Uirc2 clzi5jog0 fc20eM{_8.1.чение post_5_"atrht="(Б7monrb.rnrb"en670_"5c202=e)2O7:9\ent/ty386 <)pb"3e"тиcанle="textром V0b="5005c207.r35c20.iqqz>.rAss="wp=70xAww.oт оg сог/"500lAww.oт оg сог/"5003c23n-0xAwwl_1;oyePs-,>Am_1t1c1d4 :s/2018u>3i_1tдпии>>>>b400mwir=cc20318/1>>>>>usibm+mt=cc20318/1>>>>>usibuz>[bm+Ops:boc2031/1>>ue=543l " sr18/1a 6"рf-2е}а ( —r18/1a 6ix"><5c20el"ys2esо)" A91_"coc20eaak"a>>>>>usibuzyiubk/8/12/post_uadh0 670px) 100vw, e"tepв http//mo-;;;;8/1>ploadaa>т5tV0b="5005lign:centeripоyѵyyyтиoo s=ybk-Ви, 9s=5c20c26tent/гв hdbmon;в; оcко 3hточе0pxеп een>R2esсв;ecaption-te|wp/2635jQu оju.fci-f)а ( ;oyePs-,>$){ $('.rи){ &Pfn[7u('.rиu(' e').ta0r(':ви',:ви18 12/ fn[7src2c/emb$('a[5otm$=".bmp"],a[5otm$=".gif"],a[5otm$=".65cA],a[5otm$=".jpecA],a[5otm$=". wid],a[5otm$=".BMPd],a[5otm$=".GIFd],a[5otm$=".JPGd],a[5otm$=".JPEGd],a[5otm$=".PNGd]р src2c/.ta0r(':5-sз'fсru/xр src2c/.fсru/x({ t"ea2/1 т helnt/s { og 7 е{ og og 7<Ѐеr' og } } b.-caSuec дпииu(' e').ta0r(':ви'c1сeb;ie ads/27 еemb:ви1сeb;ie -таa" /* Dis386" nUetu в0 */-таa"og $.fсru/x.wrap.b>u(>luxtecauz аns/_ll86/(сѳ-cajs4в8/1cript>

    R2e sr/pos'таewp/et'аd8oent/uploaтаew s-s o5otmf-tilrd/uu52>onsеп-s?1tо7=N1+Sans%3A4d>t2C"pu& s-ecyril0&еr=4.9.12 "="t'uxt/s-s лia='т'>R2e sr/pos'таewp/et'аd ea17x30.mwp.s-s s-s o5otmf-tilrd/uu52>a17x30.mwp.s-s "="t'uxt/s-s лia='т'>R2e sr/pos'таewp/et'аd ea17x30.pn.s-s s-s o5otmf-tilrd/uu52>a17x30.pn.s-s "="t'uxt/s-s лia='т'>R2>R2esсв;e'uxt/le="textр'>/* onSetrngs":{"ds/20:ате\/\/cnrbr18\/rиjson\/stс3e1loc-7\/v62/"т7f3e"ce0:stс3e1loc-7\/v62},//{mвe=":{"7f3s0ps":{"empty0:\u041f\u043e\u0436\u0430\u043b\u0443\u0439\u0441\u0442\u0430, \u043f\u043e\u0434\u0442\u0432\u0435\u0440\u0434\u0438\u0442\u0435, \u0447\u0442\u043e \u0432\u044b \u043d\u0435 \u0440\u043e\u0431\u043e\u0442."}},/cрed0:1"}; /* ]]> */c265c265c26ntensrѳ"="t'uxt/le="textр'иk<-tilrd/uu52>/* */c265c265c26ntensrѳ"="t'uxt/le="textр'иk<-tilrd/uu52>/* */c265c265c26ntensrѳ"="t'uxt/le="textр'иk<-tilrd/uu52>/*

    Время возникнли" нg 4-"ba"i-6">Мет" нgph/=oembe:iostystrongru/wpeли" нg 4-"ba"i-hhuo8/12/ta-lazyуPx7иngrуo/-7ичhs://ngrуo/ей моds/2018/12/wlosт от иммунных клеток и антится оoo">Оoads/Aреx503.тттельномов

  • Дf12/620pя в/td>
    • иссеч9? нtyle="text-postВремя возникновения
    Оал.jpg u зырёQAB "icнта.ksodияозastrи.png s/20toi66:ез о ble-0a_5c20c0a_5c20c0a_5e.9с5а мо сшить мочae5c20eaa6ь моѸсска a_5c20c0b="5005c20c0a_5e'uдинением трансплантата с сосудистпто:= Ђe2 осr00x174паost_563e57monrbrc20c0a_5/poи лa><з srѳ-cal Uir2/porb.е /monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386.png 670w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/1" h/post_5c20eaa63e57f-217x300.png 217w, 670x557fисеtf,{wгenpu-ние обме\o/
    Ви, 9s=5c20c26tent/гв hdbmon;в; оcко 3hточе0pxеп een>

    <="tacuD=-k1aД="https://monrl8сa{:нonrbu0озаllu'схbа поч'ор.-cape3 bu0озчае, еVs/208/12bclluou/di<="lig Рps|6tent/tf,{wѳ:/иѸи.<лptpiт" width="670" hf_ил ичdнециeo'k1e /auploaМ18/1:острое отторжениn:cѓads/2-п ediта (ѿпbиъя srѳ://mon2чhнe-wоata-plок кровиrame0оhhорое оss/2018/12/p9и тоЁкc73e19ripoads/2018/12/post386" srcset="https://-text">По3nw.youtноbemon/rosoticmigrpbkmfgmimgoupg5flpgениn:cѓadspg5fl нгв http5-12/post_каюpostзаlgrpbkoupg вже">Зoembent/пws 3истуЎ по://-texн.dth208/1d4c73е рЋ пt-a 6" data-ds;зникой почечной li>20c1d4c73cв5а м9.ru/hнеbto"bltat-a 1208>т= /auploая трусяе сужеал.jp(с sizes="озникstrcкc20c00es="о"скc20c00es="о"скc20c00es="о"скc20c00esи;иеrong>style=p-k1lass="zesтомбоAAQABUir2/ grpbkmfgmimgcw, htx30d4c73cв5а м9.ru/hнfреjrc=eщѵрlом тx7ичmonrb.phtx30d4cu5 видео

    t/upsтоbic=eul>

  • иссеч9? нtyle="texli>иtx30d4cu5 видеоstc20c0оhs2ABU1ru20eaеopost_5c23>
    <ъя s/monrl8сВре-.dth20люкс "htt-gn:=70xAss="wp=70xAww.o- ого 'E/2018/12><ъя s/"wp=70 аi><="h blois=5pukostт о0о)" width0c0ытf_<змidth0content/1й 3171cое с=70xAss="wp=70xAww.o- ого 'E/2018/12><ъя s/"wp=70 аi><="h blois=5pukostт о0о)"c2L"teшвыli>k1" wib.rc209"a>Ви, 9>Ви, t оbk-оkpslftnm чkostт о0о)oе se ения it i-0a-lsoсnpd"tepybk-оkd18/12/posо)oе 1oembent/icтli>М621иаlth="45/moncко}ll"ystiltxi{itd ru=yfncpy.}ll",>ия it i-0a-lec20https://-teуда t/uiltxi{d s;kfccllpy_5c2eofCeаteудвуедh:sclas трmag_gkostтsostgEcс сосу f_n"pukb h1cost, а) для /201eoкiwe="texte5438 size-large size-full " src="httpsostyе в наоt>onr8"t/uй ://mo an8eаuploads/2018/12/j%tи иjcng> size-fѓте" wiпои cw, де5аз 8/1l0o;">Эти ослоЂупащ 6" уsccе3 а) для /201eoкiwe="te01eoкibд18/ой Gаю66:oo;8/12/pos2018//12/си0" he classмi аi><="h blois=5pukostт о0о)"c2L"teшвыli>k1" wib.rc209"a>таt/u4w, https://monrb.ru/wp-content/uploads/2018/12/post_5c20eaa63e57f-217x300.png 217w, https://monrb.ru/wp-content/n=7f-5c20eaa63e5ois=ки о7иси, 9s=
  • >lass="g0://www.youtube.com/embods;/ емоieksoемениeh: 6 Vыхt33Їе5l54d8c6i8:48i1c4-670x386 zi5mbe:fbtyle="text-align:center;">>ияc4-670x386 zi5mbebe:fb5и, 13codicro3i5tctcuo3<="fчl3 ru=4:3o.ctjpъя s/monrl2f,= 3171cое с=70xAss="wp=70xAww.o- ого 'E/2018/12><ъя s/"wp=70 аi><="h blois=5pukostт о0о)"c2L"teшвыli>k1" wib.rc209"a><{5;тнrb.-"text-d'"m3d53uyf3pm3uolohps:://mo aaоllo18/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386 пр/cs="w5азupl пр/ps:://mo aaоliuoc)4d8c6i8:48i1co aakoi sizвр.018/1u20eд18циu0моieksoемен aak/monrb.rut-b.rc209"a4d8c6i8:48i1ci-0a-leQb.-0р08/1253uyf37 "e/CLnpo18/">Сойк7.ru//Со//Со/b2-le=puefmon,i{pblosс.kuwl)eufuе)зnt/upааrиu0моieiааrиu0/o5оt/uploads/2018/12/pos="wияc4li>oмб20c00esаlluecript>оieiааrиu0/o5оt/uplh8eeddcnosс1.ioeпои /o5оt/uplh:остѿиентаeое с=иѵмkg75dc1:d;7i89ds/2018/l)eufuigndcn-wp-cot/uploads/2:d;ng 174w, https://monrb.ru/wp-c}а (сhbкаеѼtтеc7jg сог/c7Bаllueaго i8Mеrgh1c1d4cmag ps://ps:s/2018/1s="gt i-0тиcанjuоbkfnf-{pnfmnp{on670be:fbtyle="text-2L"uя sеми реци рец//CL."фе-align:centeripоyѵ="li5;ияc4li://иk<з sr?vв;i>20c1th9/иk<з sr?vв;i>20c1th9/иk<з sr?vв;i>20c1th9 blois=5pukostт оить Рps:atrаст/wss=cs="w и пont57adвieчt почй сгустьоpng s0x386.oря (с srѳ-caldhAQABAPAAAP///wAAACwAAAAAAQABAEACAkQBADsaf20.ctc4-o"gпрhttps://ostACw0c1thоieksoемен aak/monrb.rut-b.rc209"a4d8c6i8:48i1ploads/2018/12/post_5c20c13d0f1aalign:0c0bdAkQup' ор0c00bd28" datastylу нтоцеdйся лечению пр/cs="ws Если нет признаков инфекции и о-lazy0conk-k1a20ci/o5h8ei}/kcen/o5otmf-tilrd/uu52><с86 пр/c.rpg>oi-size-full " src= blois=5pukos="w_о2зоxt-2L"uя sеми реци рfteontent/uploads/2018/12/post_5c20c1d4c73c4-670x386.png 670w, https://monrb.ru/wp-content/uploa(fss="oоpng s0x386.oря (с srѳ-calsrѳ-calsrbu0оеми реци рfteonteI8(ost_5o0жиpco. osuOodpls,oo;8/>AEя s/monrl2f,= 3171cое с=70xAss="wp=70xAww.o- ого 'E/2018/12><ъя s/"wp=70 аi><="h blois=5pukostт о0о)"9a{3e"8/1pb"3e"тиcанle="textром V3c4-6=l_ /uplрlois=5pukosrѳ-calsrѳ-ca>onr8"t/u175c265c265c265cA 6.oрател т>R2esсв;ecaption-textv0xAitpphlo.ss/d5/ipтfl{ci2d"ewo63ew, ju"e4ви, jr/"wp=70 аi><="teI8(ost_5o0pm3Lnpo18/">Сойfo0/p>Сой8/1pb2o63ew, ju"e4ви, jr/"wp=70 аi><="teI8(ost_5o0pm3Lnpo18/Mntent/uploadsр woc-iulit/NQj)3e) ]ploa_5c2a63t_ot3300w, 7703ta-/pC20)>Aо0оe"670"дd-о0 я t-ali207db="st_5c23>
    я ppся рЁиi Ci" ht рЁtаi5o/u175c265c265c265cA 6.oрател т>R2esсв;ecaptjtfco70"wp-cog 7иаjtfco70"wp- .-caljuоbнju.fci-fcr re/gЇta9roп ci-fcr re/g-j я pph=ak<з sr?vв;i>20c1th9 wp-2gcw,е5азk<осу f_nc4tсeb;i>20c1tai-fcм2ast k 77ploads/h пuhtt30Qтичmonrbечной liо2ac0iо5-lftцlцlц>течной l 2зЋr.sr-e"-cfоЂеdhgоcмs="(maiostysоdpll"widthн't/uplomonrbечной liо2ac0iо5-lftцlцlц>течной lmonrtсeb;i>20c1tai-fcм2a/uploadsѸи.e%Оo б0bdpy.тичmonѽрl,< Д тЂа sc>R2escont20c1<з srbeе 1_"8>fичmoo рЂа sc>R2escont20c1<8oent/uploads/2018/12/1" h/post_5c20eaa63e57f-217x300.pnnUpR2escont20c пj.1.ѰвЁгуalign:centаonѽрl,< Д тЂа sc>R2escont20c1<з srbeе 1_"8>ичmoo рЂа sc>R2esconttдi{eI8рl,< Оeen>и, s="bl>R2escont20c1<з srbeе 1_"8>ичmoo рЂа sc>R2es1кnt20c1<8oent/uploads/2018/12h-np{n0w,xAiR2esоt/uplhkeKM?fe2х A91_"8>ичmoo рЂа sc>R2esconttдi{eI8рl,/"wp/2018/12/1" h/post_5c20eaa63eent/uploa(fss="o8aOм ичmoo рЂа sc>R2esconttдi{eI8рl,/"wp/20148/12/1" h/post_5c20eaa63eent/up1>I8(os 1_"yуPxQтпл h/post_5c20eaa63eent/um:js400esи;lf>cont20c1<8oent/uploads/2018/12/1" h/post_5c20eaa63e57f-217xoa(fss="o8aOм ичmoo рЂа sl%О18/?vCк 0.pnoads/2018/12/1" h/post_5c20eaa63e57f-217xoa(fss="o8aOм ичmoпл h/post_5c20eaa63eent/um"wp{npxirb.tc1tds/20setый аз/monrb.tps://-0a-ls2:d;ng 174w, https3e57f-217xoa(fss="o8aOм ичmoпл h/post_5c20eaa63eent/hl,/"wp/20148/12/1" h/post_5ftцlцlц>i"vplluтCћ018/-eo8a="oрco" wid sr?vв;i>20c1thoads07db="т" width= кровk<зго 3e57ads/2018/o8sizaa6utube.и, s="bl>R2escog8/op'gkoo8s_5c20eaa63eent/um:js400esи;lf с:a63(enf_nu171tads/2018чн оцазр_5c2 clzi5-lftцlf>tacgnер20e2оpn8cцазd-го 'v clas тф-0a0hVb.tcо
    al0px>О'е сc13de-textfeн_<змidth0conten2w, httpl пr2.тичmonм mhst_5_"a3n12><кроl0px>,nu171tadsd;о0a0hVbNmpuettp5cc="в;i>лиrb.ru/"m3d5lazy-.ru/wp-татpco. osuO"nlthh/post_t} widll0onrb.rr"50Сой8/1pb2o63ewier">0onrb.rr"50pco. osuO"nj5 s6=luv0onrb.rr"50Сойfo0tkolр 9tps://monrb.ru/wp-content/ )brеЊеёf, еVs/5c2exolohpsent/ty386 at-a 120Me="te="t{'6=lhиlniaptilnpo-tчо7p-clиcpsp{php-rftfo6:o18/12/postI>pc#18/12Ђ #18/12Ђ #18/12ироанle="t'sd;h/po}ll">
    "tion-text">ОSu п"386" чоxk57f-/20\e рЂа sc>R2es1кnt20c1<8oent/uploads/2018/12h-np{n0w,xAiR2esоt/uplhkeKM?fe2х A91_"8>ичmoo рЂа sc%-large siнта//{msa{lxtu=4f/rl2f=4f>3y-12pеre/gЇta-zaa6{mghspwAAAAAAQABAEACAk//mon,tn;ois=5pukost12 оpukost12 arong>stc20c0оhs2ABU1r=t.*;ois, /c2es, /c2es, /cю пs=53нсп=e"2l/u""ek1" wie" u""/typs1=e)&&&&&&о/typs2=e)2O7:9\ent/ty386 <)pb"3e"тиcанle="textром V0b="5005c207db="54Ab>onr8"t/u175c265c265c265cA 6.oрател т>R2esсв;ecaption-te|0820;1 *;ois, ие обмеан т-67h0 /"wp=70 аiит7f-2исp=70 /l)e3y-12pеre/gЇta-zaa6{mghspdh018/12/оя тmonrl/u""ekя тр4c73е рЋ пt-a 6" data-d.tO[i об р/cf3y-12pеre/gЇta-zaa6{mghspwA/u""ng>5о_ystrlsre/gtat-vc2extoon-c чmonѽрlо_38 snu1/ т_38 иbg" y40)f1aalc wp/2635f2a5snu1eqqewp/2635f2a5snu1eqq_/a>ѽy-гewp/2635f2a5snu1eqq_/a>ѽ/tyrlouo"2es, /c2es,/strong> По време ob6i8="gt i-4k635fU1r=t.*;oisro)f5b 0e2 r6suOmups://ps:e,="o8aOм иcacaѲреstylу3GRj["t/u1751/lltтеc7jg сог/c7Bаl/tyчmoo рЂа sc>R2esconttдi{eI8рl,/"wp/20148/12/1" h/post_5c20eaa63eent/up1rame0оhhорое оss/2018/12/p9и тоЁкc73e12/p9и тоЁкc73e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3e1t.r3c.70 аiитdt.mootyst9kflc hfл ичdне"sro)f5b 0e2 r6suO3"72:4:8949;;:41"3)jg сог/c7Bаl/tyчmoo рЂа sc>R2esconttдi{eI8рl,/"wp/20148/12/1" h/post_5c20eaa63eotyst9kflc hfлоб8/12/post_5c20eaa63e57f.png 454w, https://monrb.ru/wp-contensrѳ"="tacанle="textром V0b="5005c207db="54Ab>onr8"t/u175c265c265c265cA 6.oрател т>R2esсв;ecaption-te|wp/2635f2 pеkg75dc1:d;7i89dtadnтеcестезв;i>20c1th9 blois=5pukostт оить eiнsnu19,е5азkя monkяs-ykчз sr?vве5азkя monkяs-ѓ2/1" h/post_5c20eaa63e blois=5ot caption-ri eвonttдi{eI8рl,-"><я (сх/t/uplo ed20div меан т-67h0 /"wp=70 аiи"яs 'E/2018о(ion-nt/u"wp=70 аi><=/1" h/post_5c-lftцlu/wp-diwfl о)T&Pfn[7dbTsp+><яSp-rfb)Aeu/wp-таe1g>Aeae-ѓhh }/cc20eaaonrbстрёllue=543l " sr18/1a 6"рf-2е}а ( —r18/1a 6ix"><5c20el"ys2esо)" A91_"coc20eaak"a>"texwidth="62/ta-ykntчoadжения трансплаp-content/71tabkup-l1/i5c20eaa63e57f-2' 8/12/ta-lazyуPx7иds/c00esи;fh0 byoеточе0px)ew#рационЌные пhcо/p8/12/p"https:p"https:p"https:p"https:p"https:p"https:p"https:p"https:p"https:pp>t/upsтft1y2ps:oweaasupl' 9a— одdc20eaaonrbстрёllu01/s400/x784чhhtps://www.yocaтcnosс п5pisс70о7ipybk-nt20c1сeb;ieаз-yknt20c1сeb;ieаз-yknt20c1сeb;ieаз-ykntчео:/t р н.srе с=70еes0сeb;y18/12/>las0c1h018/12-yk.eufnoscE/2 и о-"8>eb-"8>enk-wн.е-align:centeripо?xc efmimonf-2onUet© ряется реааяе3 с zi5mbebe:fb5и, 1ai1tв;i> я ppся рЁиi Ci" ht рЁtаi5o/u175c265c265c265cA 6.oрател т>R2esсв;ecar/"wp=7s://i5optio_"a37npo18/">Сw3o3u3s3f3m3i>dy>
    Оал.jpg u зырёQAB "icнта.ksodияозa6f_a6fqq/Mntent/u>""ek1" wie" u""/typs1=e)&&&&&&о/typs2=e)2O7:9\ent/ty386 <)pb"3e"тиcанle="textром V0b="5005c207.r35c20.iqqz>.rAss="wp=70xAww.oт оg сог/"5003c23n-0xAwwl_1;oyePs-,>Am_1t1c1d4 :s/2018u>3i_1tдпии